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心肺复苏时的电击除颤要点-上

电击除颤也称为电复律,是心肺复苏的重要手段之一。掌握心肺复苏时的电击除颤技术要领,对提高心肺复苏成功率有很大的帮助。随着我国国力的增强,除颤器的装备和应用也越来越广泛,但不少临床医师尚缺乏对心肺复苏时的电击除颤术的正确认识和掌握,因此可能影响复苏成功率。笔者对除颤要点进行探讨。
一、除颤原理
了解除颤原理很必要。笔者作为一些医学刊物的编委,在审稿时曾遇到2篇关于除颤的稿件,文章的作者对心电图呈直线(心室停顿)的患者进行除颤,并将其写成论文并投搞。显然作者不知道这么做是错误的,否则就不会将此写成论文并投稿。错在哪里?其一“除颤”除的是“颤”,既然患者己经是心电静止,此时的电击就是无的放矢。其二除颤电流会导致心肌损伤,使己经停搏的心脏雪上加霜(文献报道电击累计能量达到425j时就可造成心肌酶(CK-MB)中度升高,提示心肌损伤),使复苏希望更加渺茫。其三这种错误的除颤如果为患者家属所利用,就可能成为医方过失的证据。而避免过失是当前医疗行为中最重要的内容之一。只要你有过失,哪怕这个过失与患者的结果无任何关系,医方也可能付出惨重代价。笔者为什么会对心电静止的患者除颤呢?不了解除颤疗法的原理—把除颤与起搏混淆,这可能是为什么当事医师这么做的解释。
电击除颤的原理是利用除颤器释放的高频直流电使患者的大部分心肌在瞬间同时除极,除颤电流像扫帚一样将患者所有的心电活动(包括正常的窦房结的电活动和异常的兴奋灶及折返环等)一概扫除。除颤器放电之后,患者的全部心肌处于心电静止状态,此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动,重新控制心脏整体搏动,这就是电击除颤的机制。
为什么窦房结发出的电冲动将首先控制整个心脏?这是由于窦房结的电活动发出的频率最快。窦房结发放电冲动的频率是每0.75-1.0  s一次(60-80次/min),房室结其次,是1.0-1.5 s一次(40-60次/min),心室发出的电冲动最慢,其频率大于1.5 s/次(< 40次/min)。所以除颤后窦房结的冲动将首先控制心脏,如果窦房结功能丧失,将由次级起搏点(心房或心室)的冲动控制心脏。请注意,除颤不是起搏,因此不要把除颤器当成起搏器使用,否则不但治疗无效,还可能授人以柄,甚至成为医患纠纷的根源。
二、除颤策略
1.是否除颤:电击除颤是治疗室颤惟一有效的方法,但并不是所有的室颤都适合电击除颤,因此需要明确哪些室颤是除颤的适应证。临床上室颤分为三种:(1)原发性室颤:多由突发的心肌缺血(急性冠状动脉综合征)或基因缺陷型心肌离子通道功能障碍造成,此类室颤是除颤的最佳适应证,文献报道其除颤成功率为89-95%.   (2)继发性室颤:在心力衰竭、体克、代谢及电解质紊乱、缺氧、中毒等严重情况基础上发生的室颤。对此类室颤虽然可以除颤,但效果极其有限,如未能解决继发原因,则患者预后很差。根据北京阜外医院的临床资料,继发性室颤的除颤成功率仅为40%-50%,即使复苏成功,患者的住院病死率仍高达50%-70%.  (3)终末性室颤:慢性衰竭性疾病或终末期疾病患者临终前发生的室颤,此类室颤不适合除颤。即使实施除颤,也不能挽救患者,这是由于患者的生命己经走到了尽头。
    除了解室颤患者的病因及病史外,临床上是否除颤的主要判断依据通常有以下3点:(1)室颤的持续时间:室颤持续时间越长就越不适合除颤,这是由于长时间(> 5 min)的室颤使患者的心脏能量物质大量消耗,此时即使除颤,放电后患者的心脏也难以自行起搏,不会达到预期效果。院前急救时经常遇到这种情况:由于急救人员到达患者身边的时间多超过10 min,故患者的心电图通常多表现为心电静止,经过一段时间的徒手心肺复苏及CPR用药后,患者出现室颤波形,急救人员实施除颤,但放电后患者又归于心电静止,于是再次CPR及用药,再次出现室颤并除颤后又是心电静止,如此反复,直至最终复苏失败而放弃抢救。导致这种情况的主要原因就是患者的心脏因长时间停搏而丧失了搏动能量,己经不具备搏动能力了。尽管经过心脏按压得到了一定的能量供给,但患者的心脏活动也仅仅限于心电活动的范围,根本无力机械收缩。因此这种情况就不适合除颤了,即使除颤也多是安慰性的,急救人员在复苏时应对此心中有数,同时需要及时与患者家属充分沟通。(2)室颤的波形:室颤波形的形成源于两种因素,即室颤频率和室颤振幅。只有室颤频率和振幅达到一定量值时,方才适合除颤,否则难以取得疗效。除颤效果与室颤的频率和振幅呈正比关系,即室颤频率越快、振幅越高,除颤效果越好,反之除颤效果越差。文献报道室颤频率为(6. 79±2. 26) Hz,振幅大于0. 3 mV时除颤,成功率可高于80 %。表1也能说明室颤频率、振幅与除颤策略的关系,对高频率及高振幅的室颤,较小的电流就能除颤成功,反之低频率、低振幅的室颤则需用较大电流除颤或者不能除颤。(3)振幅谱面积(amplitude spectrum area AMSA):这项技术是通过计算AEDs上记录的除颤前几秒钟的室颤波的加权频谱值总和来预测除颤成功的可能性。AMSA值越大,除颤成功的可能性也越高。研究表明这种技术能实时监测室颤波形,提示最佳除颤时机,减少无效或有害的电除颤次数,保护心肌,且不受胸部按压影响,使用时无需中断按压。若将该技术与AEDs或专业除颤器整合,可能使临床医师摆脱CPR和除颤的优先顺序的困扰。    

2.是否连续除颤:连续除颤是指当第一次除颤不成功时当即再次或反复进行的除颤。既往对于较长时间的室颤,如果一次除颤不成功,往往会进行多次除颤。目前国际心肺复苏指南不推荐这种做法,理由是:动物研究发现对于较长时间的室颤,反复电除颤可能造成心肌损伤,导致左室顺应性降低,舒张末期容积减小,复苏成功率降低,即使复苏成功,患者也可能出现难以纠正的心功能障碍。更重要的是反复除颤势必会延长停止心脏按压的时间,使心脏按压时段(CCF)小于80 %,大大降低复苏成功率。故应在每次除颤后无论患者是何种心律,都立即实施1-2 min的心脏按压,然后再决定是否继续除颤或实施其他心肺复苏措施。