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心肺复苏时的电击除颤要点-下

3.先CPR,还是先除颤:CPR和电击除颤都是心肺复苏的重要内容,但两者不能同时进行,那么什么时候该CPR,什么时候该除颤,如何选择最佳时机,临床研究结果不尽相同。
Cobb等的一项回顾性研究结果显示,除颤前先行90 s的CPR可以改善心搏骤停患者的生存率和神经功能。这使得更多研究者开始研究除颤和CPR的先后顺序对抢救心搏骤停患者的影响。Wik等研究发现,院外心搏骤停发生后的反应时间<5 min时先除颤组与先按压组患者的出院生存率的差异无统计学意义;但反应时间>5 min时,先按压组的出院生存率则明显优于先除颤组。另有学者报道,心脏停搏发生后,如果反应时间>4-5 min,先行1.5-3 min CPR再行除颤比立即除颤有更高的ROSC和出院生存率。
近年发现,心搏骤停最初4 min内胸外按压与电除颤何者为先均不影响结局。因此,最近国内外均倾向于对4 min内发生的室颤/无脉室速患者首选电除颤。在一项大规模前瞻性非随机对照研究中纳入5638例院外心搏骤停患者,1391例为快速除颤,4247例先行CPR,两者在ROSC方面后者明显高于前者(18% vs 12.9% ),但是出院存活率无差异(P<0.01)。两个随机对照临床研究显示,对于院外发生的室颤或无脉室速,无论院前急救反应时间长短如何,除颤前进行1.5-3 min的CPR并不能增加自主循环恢复率,也不能增加出院生存率。
基于这样的研究结果,指南认为没有足够的证据推荐或反对在除颤前先进行一段时间CPR。因此推荐对于院外心搏骤停的患者立即开始CPR,同时检查是否为可除颤心律并准备除颤器,一旦除颤器准备好立即电除颤。
三、除颤要点
1.除颤策略制定时的分析思路:心肺复苏时正确的除颤分析思路非常重要,通过分析,急救医师能够预测患者是否适合除颤以及除颤的效果,进而提高除颤成功率。实施除颤的重要前提是“患者的心脏能在除颤后自行起搏”,临床医师的分析思路应围绕这一点进行。那么怎样判断除颤后患者是否有能力自行起搏呢?以下是需重点考虑的因素:(1)心搏骤停的性质:患者是心源性心搏骤停(arrhythmic arrest)还是缺氧性心搏骤停(Asphyxial arrest)。前者是除颤的适应证,而对后者的首要急救措施是改善缺氧,在严重缺氧状态下,除颤不可能取得效果。(2)导致患者心搏骤停的病因和原发疾病:是否为继发性心搏骤停,是否为严重的终末期疾病。如果答案为“是”,则不适合真正意义的除颤,安慰性除颤除外。(3)室颤的性质:患者属于哪种室颤?原发性室颤是除颤的最佳适应证,应立即除颤;继发性室颤应在基础治疗(如改善缺氧、纠正电解质紊乱及病因治疗等)的基础上除颤;而终末室颤则不适合除颤。(4)室颤的持续时间是否超过4 min。如答案为“是”,则除颤效果较差,由于能量耗竭,放电后患者的心脏难以自行起搏。(5)患者年龄、全身情况及有无电解质紊乱(特别是低血钾):高龄者、全身情况差及电解质紊乱者起搏效果差。特别是低血钾患者除颤效果极差。院前急救时无实验室检查,故判断是否有低血钾主要从两方面入手:①心电图是否有低钾性U波。②询问患者近日尿量,是否服用利尿药物等,在未服保钾利尿药同时尿量多者可能有低血钾。(6)患者的心脏基础情况:有无结构性心脏病、其病程及程度,有无窦房结功能障碍:如患者有器质性心脏病史则除颤效果相对较差;考虑窦房结情况的思考有三方面:①患者年龄,年龄越大,窦房结功能越差。这是由于老年人的心脏传导系统在结构与功能上都有退行性改变,主要表现在窦房结的P细胞随着年龄的增长将逐渐减少。年轻人窦房结的P细胞占50% ,75岁以上可能少至10%。P细胞数量越少,起搏功能越差。②右冠脉供血情况,由于窦房结的供血来自于右冠状动脉,故如果患者有右冠脉供血障碍则可能影响窦房结功能。判断是否有右冠脉供血障碍时要参考心电图,如果下壁、后壁及右室的导联(Ⅱ,Ⅲ,avF导联、V7 , V8 , V9导联及V3 R, V4R, VS R导联)有缺血及梗塞改变则提示可能有右冠脉供血障碍。③了解患者有无病窦综合症史,如有则要高度警惕,否则除颤后患者难以自行起搏。
    2.除颤注意事项:(1)对有适应证的患者,如有除颤器必须除颤:目前很多基层医疗单位装备了除颤器,但因种种原因而将其束之高阁,甚至有时面对室颤患者都不使用除颤器,这种情况并非罕见。抢救目击下发生的心源性心搏骤停(室颤)患者时,只要现场有除颤器,就应立即对患者实行电击除颤,绝不能不除颤或在除颤前使用其他抢救方法,使除颤的时间推后。在北京急救中心1994年1月至1996年12月这3年中经流动重症监护车院前急救的1 008例急性心肌梗死患者中,有42例在现场突然发生室颤,其中37例患者即刻得到了现场电击除颤,复苏成功率为71 % (26例);因故未电击除颤的5例患者,尽管采用了胸外心脏按压、气管插管人工呼吸以及静注利多卡因等措施,但5例患者全部现场死亡,令人痛惜!我们应该引以为戒。只有在现场无除颤器时才能实施常规复苏,同时应立即呼叫有除颤器的急救人员迅速赶到现场。只有这样做才是室颤患者生还的惟一希望!(2)争分夺秒,对有适应证的患者立即除颤:除颤成功的时机转瞬即逝,患者能否生存,取决于从室颤发生到进行除颤的时间。也就是说,室颤发生后患者得到除颤治疗的时间越早,除颤成功率越高,否则在数十秒至数分钟内,室颤将发展为心电静止。电击除颤每延长1 min复苏成功率就下降7%-10%。在多数情况下,原发性室颤发生后在1min内除颤,患者完全可以恢复,2min除颤则可有60%的患者恢复,3min除颤恢复者仅为45 %。一组204例除颤患者的报道是:室颤发生后4 min内除颤者成功率为57% ,4 min以后除颤者成功率仅为4%。北京阜外医院报道,在急性心肌梗塞合并室颤患者的治疗中,除颤成功者皆在室颤发生5 min以内。挪威Stavanger大学的Eftestol等人分析了156例心搏骤停患者使用琳外自动除颤器(AED)除颤时,除颤前的等待时间与除颤效果的关系。他们认为,如果立即除颤,患者的自主循环恢复率达到50% ,5s后自主循环恢复率降至25 %,15 s后降至15%,20s后降至8%。因此,尽快为患者电击除颤,是治疗室颤型心搏骤停的关键所在。国际心血管急救和心肺复苏指南规定,在医院的任何地方或在救护车内,室颤从发生到除颤的时间现定在3 min内。院前急救时只要有除颤设备,就应立即为有除颤适应证的患者实施电击,其他一切措施(如胸外心脏按压、气管插管、注射药物等)都必须为此让路,绝不能因此而耽误除颤的时间,否则可以认为是不可原谅的严重过失。表1是针对目击下发生的原发性室颤的除颤程序,这个程序将除颤准备时间缩短至20 s之内。(3)尽可能缩短围除颤期心脏按压停顿的时间:尽管电击除颤是心肺复苏的重要抢救手段,但近年来大量临床研究表明,心脏按压是心搏骤停患者能否生还的决定性因素。2013年美国心脏协会的CPR共识指出:心脏按压在复苏中所占的时间(CCF)至少要达到80%故增加按压时间,尽可能减少因实施除颤、插管、评估患者心律等项目的时间,尽可能减少按压停顿,这样才有利于复苏成功。因此尽可能缩短围除颤期心脏按压停顿的时间是不容忽视的问题,其主要注意点:①做好除颤准备后再停止按压。既往心肺复苏时有的医师先停止了心脏按压,再去准备除颤器、给除颤电极板涂祸合剂等,这样就使心脏按压停顿的时间大大延长,对患者极其不利,故必须改进。应该持续按压,同时准备除颤器。当除颤器一切准备完毕后停止按压,然后立即除颤,按压与除颤的间隔时间应不超过4s。②放电除颤后,无论患者为何种心律,都应立即首先实施1-2min的胸外心脏按压。除颤后会有两种结果,第一种是除颤无效,患者没有自主心搏,此时需要立即实施心脏按压。第二种是患者恢复了自主心搏甚至是窦性心律,但此时患者的心肌仍然无力泵出足够的血液,故还应实施一定时间的心脏按压,使复搏的心脏功能进一步改善,进而提高复苏成功率。(4)低体温患者心室颤动发生率较高,因此在抢救低体温患者时一定要做好电击除颤的准备。低体温患者电击除颤的特殊性在于,体温越低心室颤动阈值越低,导致除颤成功率越低,当体温低至30℃以下时,成功转复为正常的窦性心律几乎是不可能的。因此,对于低体温的患者不要急于除颤,应首先实施心脏按压,同时采取升温措施,待患者体温上升后再实施除颤,就可能取得满意的疗效。